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杜绝医院骗保须综合施治

摘要: 鉴于内部举报的重要作用,对举报者的信息安全和重奖,要有制度性安排。 木木 同济医院通过串换、虚记骨科高值医用耗材的手...

  鉴于内部举报的重要作用,对举报者的信息安全和重奖,要有制度性安排。

  木木

  同济医院通过串换、虚记骨科高值医用耗材的手段骗取医保基金的行为,本质上与偷盗、诈骗无异,而且偷盗、诈骗的还是老百姓的“救命钱”,社会危害程度更甚,性质更恶劣。武汉医保局对其罚款、暂停医保医药服务、向公安和纪检监察等部门移送案件线索,是前因之果,属于“规定动作”,无需赘言。

  需要唠叨一下的是如何杜绝“前因”。无论是从逻辑上推导,还是总结诸多类似案件的经验教训,要杜绝(或者减少)这类案件的发生,单靠像“打地鼠”似的“一案一打”,哪怕打得再准、再狠,也肯定不行。作奸犯科者(或者想作奸犯科的)都有很强的侥幸心理,只要制度有漏洞,哪怕仅仅觉着制度有漏洞,“地鼠”往往就有钻一钻、试一试的冲动。要打破这种冲动,必须综合施治,构筑起一个尽可能周密并能根据新情况不断“自动”升级的制度框架,老百姓“救命钱”的安全,才能得到根本保障。

  构建这样一个制度框架,在解决一些“节点”问题上,必须更有针对性地提高改革效率。比如,要构建有效的发现机制;再比如,要把医改落到实处,改革中发现的新问题,也要有应对之策,尽快理顺隐患关系、医药关系以及医疗机构与医保基金、监管部门的关系,在这个过程中,医疗机构的定位、定性以及日常的运作、考核、监管等,恐怕还要继续“排列组合”下去,直到达成改革目的;还比如,相关的立法工作也要加快推进。

  就发现机制而言,一方面,要完善内部举报制度。这类骗保行径,隐蔽性很强,外部人几乎没有发现可能,必须倚重内部举报。这次同济医院骨科骗保案之所以能查实、查清并迅速惩处到位、挽回基金损失,正是得益于内部举报。鉴于内部举报的重要作用,对举报者的信息安全和重奖,要有制度性安排:举报者个人信息安全,有关部门及人员不能“儿戏对待”,对或有的举报人信息泄露,要做到可追查、可惩处;奖励要制度固化,要与举报者承担的风险有足够的匹配度,更要与挽回的医保基金损失有足够的匹配度。

  另一方面,进一步完善外部审计,可以建立相应的“飞检制度”,随机抽检与定期审计结合,形成更强、更有针对性的监管压力,也有助于此类案件的发生。同时,在信息技术、网络技术不断进步的背景下,监管部门、监管系统要跟上技术进步的速度,不断强化信息化监管效率,这对监管框架的有效性也有非常重要的作用。

  此外,在一些“细节”之处,也要有高效的响应机制。比如,如果患者对医疗用材有质疑(用材不同,质量不同,患者可能有感觉),相关部门要站稳监管立场(做到这一点,相关制度改革还要深入推进),认真对待,不但反应要高效,也要力争一事一结有定论。再比如,在骨科(其他科室也一样)高价值耗材的可核查、可追溯机制上,需要一些更有针对性的办法;骨科医生与供应商之间的“单线联系”、“手术室门口交易”,也问题多多,耗材采购应置于阳光之下。

  加快构建发现机制之外,相关立法工作,也要加快步伐。虽然《医疗保障基金使用监督管理条例》2021年5月实施后,法治环境有相当改善,有助于压制相关的违法违规行为,但要在根本上解决问题、进而推动医疗事业在更高标准上的再进步,没有相关法律(比如《医疗保障法》)的底层支持,肯定不行。

  法律法规体系的完善,也是推动医改达成目标的根本保障。不同医疗机构的定性、定位、发展取向,医生阳光收入的保障、执业环境的改善等,没有相关法律法规的助力,改革很难推动下去。

  (作者系证券时报记者)

  在本专栏版发表的言论,仅代表作者本人观点,不代表证券时报立场。

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